ITP – תרומבוציטופניה אימונית (ITP – Immune Thrombocytopenia)
מהי מחלה אוטואימונית
מחלה אוטואימונית מוגדרת כמחלה שבה מתקיים שיבוש במערכת החיסון, והיא תוקפת איבר כלשהו בגוף, שאינה אמורה לתקוף בדרך כלל.
לדוגמא: בתרומבוציטופניה אוטואימונית מערכת החיסון תוקפת את הטסיות.
מהי תרומבוציטופניה
תרומבו = טַסיוֹת, פניה = מיעוט תאים.
תרומבוציטופניה (באופן כללי, היא מצב בו יש ירידה במספר טסיות הדם, המכונות גם תרומבוציטים, אל מתחת לתחום התקין, כלומר פחות מ-150 אלף טסיות לממ"ק. אולם ייתכן כי מספר טסיות בטווח שבין 100 אלף עד 150 אלף ייחשב עדיין כתקין.
כאשר הערכים נמוכים מ-100 אלף ובעיקר כאשר נמוכים מ-50 אלף עולה הסיכון לדֶמֶם בעור ו/או בריריות (למשל בפה או באף ובמקומות נוספים).
קיימות סיבות שונות לתרומבוציטופניה:
- תרומבוציטופניה הנובעת מפגיעה בתפקוד מח העצם – גורמת לירידה בייצור הטסיות.
- תרומבוציטופניה הנובעת מזיהומים (חיידקים ונגיפים) – לדוגמה דלקת כבד נגיפית C (הפטיטיס C), HIV (נגיף הכֶּשֶׁל החיסוני הנרכש, הגורם למחלת האיידס), נגיף הקורונה (סַרְס-קוֹב-2, הגורם להתפתחות מחלת קוֹבִיד-19), חיידק מסוג הליקובקטור פילורי בקיבה, ואחרים.
- תרומבוציטופניה כתוצאה מתרופות – תופעת לוואי המתוארת במגוון רחב של תרופות כגון סוגים שונים של אנטיביוטיקה, מתוטרקסט, אינטרפרון, וכן תרופות כימותרפיות. לרוב, הירידה במספר הטסיות מתחילה לאחר תחילת הטיפול בתרופה או חשיפה מחדש לתרופה, ונעלמת בטווח של 7 עד 10 ימים לאחר הפסקת נטילתה.
- תרומבוציטופניה כתוצאה מטיפול בהפרין (סוג של נוגד קרישה) – מתפתחת במנגנון מיוחד השונה ממצבים אחרים הקשורים לשימוש בתרופות.
- תרומבוציטופניה הנובעת מצריכת אלכוהול מרובה.
- תסמונת TTP – תסמונת הכוללת תרומבוציטופניה וכן ארבעה מאפיינים נוספים: אנמיה המוליטית מיקרו אנגיופתית, אי-ספיקת כליות, הפרעות נוירולוגיות וחום. חשוב לציין כי על אף השם הדומה, מדובר במחלה שונה מאוד ממחלת ITP.
- תרומבוציטופניה אימונית – ITP – Immune Thrombocytopenia מחלה נדירה, המוגדרת כתגובה חיסונית של הגוף נגד טסיות. ITP מאופיינת בספירת טסיות נמוכה, לעתים עם דימומים בעור ובריריות, כאשר בבדיקה מורפולוגית, כלומר בחינת צורת הטסיות וגודלן, הטסיות יכולות להיראות תקינות או גדולות במיוחד. ITP יכולה להופיע כמחלה יחידה אך לעתים (בעיקר במבוגרים) מופיעה כמחלה משנית למצבים אוטואימונים שונים, בעיקר זאבת (לופוס), תסמונת הנוגדנים האנטיפוספולידים (מחלה נדירה שבה מערכת החיסון מייצרת נוגדנים נגד מרכיבים עיקריים בממברנה של התא, דוגמת נגד חלבונים השותפים בתהליך קרישת הדם), ואחרים.
- תרומבוציטופניה הנובעת מסוגים שונים של מחלות לא המטולוגיות (שפוגעות בתאי הדם) – דוגמת מחלות של תת-פעילות בלוטת התריס, אי ספיקת כבד, מחלת הגושה ועוד.
- תרומבוציטופניה תורשתית – נדירה יחסית ומתרחשת בתסמונות שונות כגון תסמונת ברנאר-סוליה – Bernard soulier (מתאפיינת בדימום ובטסיות גדולות מאוד) תסמונת ויסקוט-אולדריץ' – Wiskott Aldrich Syndrome (WAS) (מתאפיינת בטסיות קטנות, אקזמה של העור ופגיעה במערכת החיסון) ועוד.
כאמור, הסיבות לתרומבוציטופניה שונות ומגוונות.
כאמור, הסיבות לתרומבוציטופניה שונות ומגוונות.
מהי תרומבוציטופניה אוטואימונית (ITP)
תרומבוציטופוניה חיסונית (אוטואימונית) או ITP (באנגלית – Immune / Idiopathic Thrombocytopenic Purpura) כשמה כן היא: קשורה לפעילות מערכת החיסון. במחלה זו מערכת החיסון מתייחסת לרכיבים על פני הטסיות, כאל גוף זר שיש בו פוטנציאל להזיק לגוף, ובשל כך היא מייצרת כנגדן נוגדנים.
אוטו (Auto) = עצמי ו"חיסונית" או "אימונית" (immune) = מערכת החיסון.
הנוגדנים נקשרים לרכיבים על פני הטסיות (שלהן חלק חשוב ובלתי נפרד מערכת קרישת הדם ועל עצירת דימום או הפחתתו) ומתייגים אותן כרכיבים שיש להשמידם. הטסיות המתויגות נעות בתוך זרם הדם, וכאשר הן מגיעות לטחול הן מזוהות על ידו בשל התיוג כגופים זרים, שאינם רצויים. בשלב זה הנוגדנים נקשרים לתאי בולען (מקרופאגים) שתפקידם להשמיד את הטסיות שסומנו, בדיוק כפי שמושמדים בטחול חיידקים ומזהמים אחרים המזוהים ומתויגים על ידי נוגדני מערכת החיסון. כתוצאה מהֶרֶס זה ישנן מעט מדי טסיות בדם, וכאשר הגוף נזקק לטסיות, הן בשל חבלה והן בשל דימום ספונטני, הוא מתקשה לעצור את הדימום. בשל כך ועקב החסר בטסיות נוצרות המטומות (שטפי דם תת-עוריים). אותם נוגדנים עלולים לפגוע גם בייצור התקין של טסיות במח העצם, ובכך לתרום לירידה נוספת במספר הטסיות.
לעניין שֵׁם המחלה – בעבר נקראה המחלה Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. ברבות השנים שונה השם לתרומבוציטופניה אימונית (Immune Thrombocytopenia). מהשם בלעז הושמטו המילים 'אידיופתי' (Idiopathic, שמשמעותו היא שאין לו הסבר) – שכּן כעת ברור שהמחלה קשורה לפעילות מערכת החיסון, ו'פורפורה' (Purpura הוא דמם עור נקודתי) – היות שהמחלה אינה מתאפיינת תמיד בכך (ייתכן דמם בהיקף רחב יותר אך יתכן גם שלא יהיו סמני דמם כלל). למרות האמור, בספרות הרפואית עדיין מוסיפים לכנות את המחלה בראשי התיבות המקוריים ITP.
הסיבות להתפתחות ITP
הסיבה להיווצרות הנוגדנים הבלתי תקינים אינה ברורה.
האות "I" שבתחילת השם ITP, שימשה כאמור בעבר לציין כי המחלה אידיופתית, כלומר נובעת מסיבה שאינה ידועה. כיום ידוע כי מדובר במחלה שמקורה במערכת החיסון, ולכן הוחלפה משמעות האות I מ'אידיופתית' ל'אימונית', כלומר חיסונית (immune). לעיתים ITP מופיעה לאחר מחלה נגיפית, קבלַת חיסונים, או שינויים הורמונליים. עם זאת, עדיין לא ידוע מה גורם להיווצרות הנוגדנים הבלתי תקינים.
הארגמנת (Purpura) מתייחסת לסימני שטפי דם פנימיים (המטומות) כגון המטומות, פטכיות, ואכימוזות, והיא נחשבת לסימן היכר של המחלה, אם כי אינה מופיעה אצל חולים רבים.
מהלך המחלה
במתמודדים עם ITP מתרחשים ככל הנראה כמה תהליכים:
- סילוק מוגבר של טסיות בטחול (ולעיתים בכבד) באמצעות הנוגדנים הבלתי תקינים.
- הפחתת ייצור הטסיות במח העצם.
- ייצור בלתי מספיק ו/או סילוק מוגבר של הורמון התרומבופויטין שתפקידו לייצר יותר טסיות כדי להתגבר על המחסור בטסיות שסולקו באמצעות הנוגדנים.
ITP באה לידי ביטוי בירידה במספר הטסיות, המכונות גם תרומבוציטים, מתחת לתחום התקין, כלומר פחות מ-150 אלף טסיות לממ"ק. בערכים נמוכים מ-100 אלף, ולרוב נמוכים מ-50 אלף, עולה הסיכון לדמם בעור ו/או בריריות (לדוגמה בפה או באף). ITP יכולה להתבטא בדימום קל [שטפי דם המוגבלים לעור בלבד (פטכיות ו/או אכימוזות)], דימום חמור (שטף דם בריריות) ודימום מסכֵּן חיים (דימום פעיל אשר גורם גם לירידה של ההמוגלובין, דימום תוך-מוחי או דימום בכל איבר חיוני פנימי אחר).
כיוון שב-ITP ראשונית מערכת החיסון תוקפת רק את טסיות הדם, לא נפגעים רכיבים נוספים בדם כגון כדוריות הדם האדומות (ההמוגלובין) וכדוריות הדם הלבנות (השייכות למערכת החיסונית). הרכיבים האחרים בדם יישארו בדרך כלל בערכים תקינים. במקרים של ITP משנית תתכן הופעת נוגדנים כנגד כדוריות הדם האדומות ו/או כדוריות הדם הלבנות וכן תתכן ירידה בהמוגלובין כתוצאה מחסר ברזל הנגרם מדימום חוזר.
בילדים, ITP לרוב מופיעה בצורה מהירה וחולפת תוך מספר חודשים. מיעוט הילדים יתמודדו עם מהלך ממושך של חודשים או שנים. במקרים רבים הרופאים יסתפקו במעקב בלבד ללא מתן טיפול כלשהו, כאשר החלטה על הטיפול קשורה למידת הדמם.
במבוגרים שכיח יותר מהלך כרוני, ממושך, לעיתים בעל תנודות משמעותיות במספר הטסיות. במקרים רבים הרופאים יבחרו לתת טיפול תרופתי.
האם ITP הינה מחלה גנטית?
ITP אינה נחשבת מחלה גנטית, ואינה מידבקת.
המנגנון המדויק אשר גורם למערכת החיסונית לצאת מאיזון ולייצר נוגדנים כנגד הטסיות אינו ברור עדיין, וכשם שהמחלה מתלקחת, כך היא יכולה להיעלם. בנוסף, לא נמצא כי ITP הינה מחלה תורשתית.
ITP כמחלה ראשונית וכמחלה משנית
ITP מופיעה במקרים רבים אצל ילדים לאחר החלמה מזיהום וירלי והינה מחלה ראשונית (ללא רקע של מחלה אחרת). גם בקרב מבוגרים תועדו מקרים של התפתחות ITP לאחר הידבקות בנגיפים שונים כגון אפשטיין-בר (EBV)CMV ,, נגיפי הפטיטיס, הליקובקטור פילורי, Covid ו-HIV.
ITP יכולה להתפתח גם כמחלה משנית למחלה אחרת או לטיפול תרופתי. כך תועדו מקרים של התפתחות המחלה בעיקר בקרב מבוגרים ולעיתים אצל מתבגרים/ות עם מחלות דלקתיות כגון זאבת (לופוס), תסמונת אנטי פוספוליפידית (APLS או APLA) המאופיינת בהפרעות קרישה ומקושרת לסיבוכי היריון, ומחלות חסר חיסוני. לעיתים נדירות, ITP יכולה להיות משנית לממאירויות המטולוגיות כגון CLL ולימפומה ע״ש הודג׳קין.
הגדרות המחלה לפי מדד של זמן
ITP מוגדרת לפי משך הזמן שבו היא מתקיימת:
- עד 3 חודשים – ITP מוגדרת כמחלה חדה (acute), חדשה (ראשונית).
- עד 12 חדשים – ITP מוגדרת כמחלה מתמשכת, אך עדיין סביר שתהיה החלמה עצמונית (ספונטנית) (עיקשת = persistent).
- מֵעֵבֶר לשנה – ITP נחשבת כמחלה כרונית (chronic). בילדים תוארה החלמה עצמונית גם מעבר לשנה.
ITP כמחלה חדה (אקוּטית), או כמחלה כרונית
ניתן לחלֵּק את התמונה הקלינית של ITP לתמונה חריפה (או חדה – acute) ולתמונה כרונית (chronic):
המחלה החריפה שכיחה יחסית בילדים ובדרך כלל מתחילה כמחלה סוערת, פעמים רבות לאחר זיהום נגיפי קודם, (לרוב בטווח של 2-3 שבועות לפניו). השכיחות שווה בין בנים לבנות. ITP מתלקחת לרוב בגילאי 2-10 שנים, אך יש תיאורים של ITP בקרב ילדים מגיל 3 חודשים ועד 18 שנים. בדרך כלל הילדים מחלימים החלמה עצמונית (ספונטנית) בתוך תקופה של מספר חודשים. כ-70% מהילדים מחלימים לאחר כ 3 חודשים, כ-80% לאחר כחצי שנה וכ-90% לאחר כשנה מהאבחנה. בקרב ה 10% המפתחים תמונה כרונית, יש עדיין תיאורים של החלמה.
התמונה הכרונית שכיחה במבוגרים ובמתבגרות, ולרוב אינה חולפת מעצמה, אך ייתכנו הפוגות (רֶמִיסְיוֹת) מהמחלה. היחס בין גברים לנשים הוא 3:1 בהתאמה, והיא מופיעה בכל הגילים. הגיל השכיח יותר הוא בטווח שבין 20 ל-50 שנה.
נתונים אפידמיולוגיים: שכיחות, קבוצות גיל ותוחלת חיים
ITP נחשבת מחלה נדירה. מרבית הנתונים על אודות היארעות (incidence) של ITP מבוססים על מחקרים מאירופה. מקובל כי היארעות המחלה באוכלוסייה הכללית עומדת על כ-3-5:100,000 בעוד שהיארעות ITP בקרב ילדים, מעט גבוהה יותר (1:20,000). לסקירה באתר orhanet לחצו כאן.
ITP עלולה להופיע בכל גיל, כאשר הגיל החציוני הוא 55-50 שנים. כ-40% מהחולים הם ילדים מתחת גיל 10 שנים. כ-80% מתוכם יהיו עם מחלה אקוטית.
בגילאי 15-40 המחלה שכיחה יותר בקרב נשים, ואילו בקרב החולים המבוגרים יותר, השכיחות בקרב גברים ונשים דומה.
תמותה כתוצאה מ-ITP היא נדירה ביותר, ולרוב ITP לא תשפיע על תוחלת החיים. תמותה מ-ITP עלולה להיות משנית לדֶּמֶם תוך-מוחי, או באיברים פנימיים חיוניים אחרים. חשוב לציין שהסיכון לדימום מסכן חיים נדיר, פחות מ 1 ל-1000 ילדים וכ-1.5% מקרב החולים המבוגרים. הסיכון לדימום מסכן חיים גבוה יותר בקרב חולים עם תרומבוציטופניה קשה עמידה לטיפול, בחולים עם נטיה לדמם משמעותית, לאחר חבלת קשה ו/או בנוכחות מחלות רקע המגבירות את הסיכון לדֶמֶם (כגון מצבים המחייבים טיפול נוגד קרישה).